Contrats responsables : entreprises, votre contrat santé est-il conforme à la réglementation ?

Contrats responsables : entreprises, votre contrat santé est-il conforme à la réglementation ?

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Denis Stainier, directeur général adjoint du groupe de protection sociale Klesia fait le point sur la réglementation des contrats de complémentaire santé « responsables ».

La réforme des contrats de complémentaire santé responsables entre intégralement en application au 1er janvier 2018. Si l’obligation de généraliser la complémentaire santé à tous les salariés avant le 1er janvier 2016 avait reçu un large écho, l’obligation faite aux entreprises de se mettre en conformité avec le nouveau cahier des charges se fait plus discrète. Or, la mise en conformité n’est pas automatique et les niveaux de garantie en vigueur dans nombre d’entreprises dépassent souvent les plafonds imposés par la réforme. Les entreprises doivent faire évoluer ou aménager leur couverture santé pour ne pas perdre le label responsable et risquer à terme un redressement Urssaf sur plusieurs années de cotisations. Les cotisations étant considérées comme une rémunération en nature et soumises à charges sociales.

Les principaux postes concernés par le nouveau cahier des charges

En 2016, la réglementation a durcit les conditions de qualification des contrats complémentaire santé responsables, le nouveau cahier des charges imposant plusieurs conditions.
Pour être « responsables » les contrats doivent avoir des garanties planchers, en couvrant au minimum le ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses de santé excepté les frais de cure thermale, les médicaments à service médical faible ou modéré (pharmacie remboursée à 15 % ou 30 % par la Sécurité sociale) et l’homéopathie. Les forfaits journaliers des établissements hospitaliers doivent également être pris en charge sans limitation de durée.

Les contrats responsables sont aussi tenus de fixer des plafonds de garanties pour les dépassements d’honoraires des médecins, généralistes ou spécialistes non adhérents au « contrat d’accès aux soins » (CAS). Le plafonnement des dépassements d’honoraires est de 100 % depuis 2017. Il doit aussi être inférieur de 20 % au minimum par rapport à la prise en charge des dépassements prévue au contrat pour les médecins adhérents au CAS.

Enfin un plancher et un plafond de prise en charge doit s’appliquer aux frais d’optique selon le type de verre. La prise en charge de la monture est limitée à 150 € et s’applique par période de deux ans sauf pour les enfants mineurs (1 an) ou si le renouvellement est lié à une évolution de la vue (1 an).

Les contrats responsables et solidaires

Apparue en 2004, la notion de contrats « responsables et solidaires » pour les complémentaires santé a été plus strictement définie en avril 2015, dans une logique d’encadrement des dépenses de santé, ainsi que de respect des obligations et des interdictions sur les contrats santé des entreprises. Ces nouveaux contrats solidaires ont accompagné les changements de la Sécurité sociale opérés en 2014, après le vote de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (parcours de soins coordonnés, nomination d’un médecin traitant … ).
Certains postes jugés particulièrement coûteux ont fait l’objet de plafonnement tout en maintenant un caractère universel essentiel.
Tout l’enjeu des contrats collectifs responsables pour les entreprises est de bénéficier d’un régime fiscal et social avantageux. Pour rappel, le respect des niveaux minimum ou maximum de remboursements prévus par les garanties permet notamment à l’entreprise dans les limites prévues par la législation en vigueur :

- Une déductibilité de la cotisation patronale de l’impôt sur les sociétés
- Une exonération de charges sociales pour la cotisation patronale (sauf CSG et CRDS) et forfait social

Pour continuer à bénéficier de ces avantages, les entreprises n’ont plus que trois mois pour rendre le contrat santé parfaitement conforme à la réglementation. Des professionnels peuvent les guider dans leurs démarches et les aider à proposer le contrat le plus efficient possible à leurs salariés.

Lu 4192 fois Dernière modification le lundi, 11 septembre 2017 08:23
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